平成 年 月 日記入
当院をはじめて受診されるかたへ
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フリガナ
氏 名
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年 齢
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歳 |
身 長
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体 重
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血 圧
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脈 拍
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1)今日はどうされましたか?
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2)いつ頃から、そのような症状がでましたか?
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3)これまでに、薬や注射でアレルギー反応を起こしたことがありますか?(ある・ない)
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4)上記で「ある」と答えた方は具体的にお答えください。(例:歯科の麻酔等で)
・いつ頃?
・どのような薬で?
・症状は? |
5)これまでに、かかった病気がありましたらお答えください。(ある・ない) |
6)上記で「ある」と答えた方は具体的にお答えください。(例:急性虫垂炎、等)
・いつ頃?
・病名は? |
7)手術の有無は?(ある・ない) |
8)現時点で、ほかの病院にかかられていますか?(かかっている・かかっていない) |
9)上記で「かかっている」と答えた方に質問します。
・病名は?
・内服薬は?
・病院名は? |
10)嗜好品についての質問です。
・アルコールは飲みますか?(はい・いいえ)
(「はい」と答えた方は……ビール・焼酎・日本酒・ウイスキー・ワインを 杯本合/日)
・タバコは吸いますか?(はい・いいえ)
(「はい」と答えた方は…… 本/日 年) |
11)家族についての質問です。
・ご家族に、(心筋梗塞、狭心症、脳梗塞、糖尿病、高血圧、等)の方がいますか? (いる・いない)
・ご家族に、(胃癌、大腸がん、乳癌、前立腺がん、等)の方がいますか? (いる・いない) |
12)現在、一人でお住まいですか?(はい・いいえ) |
13)上記で「いいえ」と答えた方は、どなたとお住まいですか?
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14)女性の方へ質問します。
・閉経前( 日周期) ・ 閉経後(何歳で? 歳)
・最終月経はいつ頃ですか? ( 月 日頃) |