問診票
この用紙を印刷し、以下の質問にお答えください。受診の際に必ずお持ちください。 
   平成   年   月   日記入
当院をはじめて受診されるかたへ
フリガナ
氏 名
 
年 齢
身 長
cm
体 重
kg
血 圧
/       mmHg
脈 拍
/min
1)今日はどうされましたか?



2)いつ頃から、そのような症状がでましたか?



3)これまでに、薬や注射でアレルギー反応を起こしたことがありますか?(ある・ない)
4)上記で「ある」と答えた方は具体的にお答えください。(例:歯科の麻酔等で)
    ・いつ頃?
    ・どのような薬で?
    ・症状は?
5)これまでに、かかった病気がありましたらお答えください。(ある・ない)
6)上記で「ある」と答えた方は具体的にお答えください。(例:急性虫垂炎、等)
    ・いつ頃?
    ・病名は?
7)手術の有無は?(ある・ない)
8)現時点で、ほかの病院にかかられていますか?(かかっている・かかっていない)
9)上記で「かかっている」と答えた方に質問します。
    ・病名は?
    ・内服薬は?

    ・病院名は?
10)嗜好品についての質問です。
 ・アルコールは飲みますか?(はい・いいえ)
  (「はい」と答えた方は……ビール・焼酎・日本酒・ウイスキー・ワインを     杯本合/日)
 ・タバコは吸いますか?(はい・いいえ)
  (「はい」と答えた方は……    本/日 年)
11)家族についての質問です。
 ・ご家族に、(心筋梗塞、狭心症、脳梗塞、糖尿病、高血圧、等)の方がいますか? (いる・いない)
 ・ご家族に、(胃癌、大腸がん、乳癌、前立腺がん、等)の方がいますか? (いる・いない)
12)現在、一人でお住まいですか?(はい・いいえ)
13)上記で「いいえ」と答えた方は、どなたとお住まいですか?

14)女性の方へ質問します。
 ・閉経前(    日周期) ・ 閉経後(何歳で?    歳)
 ・最終月経はいつ頃ですか? (    月    日頃)

お答えいただき、ありがとうございます。診察の参考にさせて頂きます。柏市古田医院 院長